Esempi di errori di connessione fra luer lock

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franco
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Esempi di errori di connessione fra luer lock

Messaggio da leggere da franco »

Alcune immagini tratte dal sito dell'FDA LINK

Potrebbe essere anche un argomento utile per una tesi.

Alcuni errori sembrano impossibili ma quando la tensione per fare tutto in tempi determinati è forte a causa di ritardi la possibilità di errori demenziali aumenta.


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Le simulazioni di errori non sono di un blog ma del sito della US FDA (food and drug administration)
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Re: Esempi di errori di connessione fra luer lock

Messaggio da leggere da Daniela Fiore »

Hai ragione, sembra impossibile poter fare certi errori, ma invece quando si fanno tante cose insieme, continuamente disturbati, basta una piccola disattenzione per procurare un disastro
azbzzz
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Re: Esempi di errori di connessione fra luer lock

Messaggio da leggere da azbzzz »

Mai sentito di terapia enterale direttamente in tracheo.
Piuttosto l' errore comune e' la terapia enterale in vena. Terapia ev in peridurale o viceversa Dove lavoravo anni fa era vietato somministare terapia os con siringa a cono eccentrico o luer-lock ma solo con gavage.
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franco
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Re: Esempi di errori di connessione fra luer lock

Messaggio da leggere da franco »

azbzzz ha scritto:Mai sentito di terapia enterale direttamente in tracheo.
Piuttosto l' errore comune e' la terapia enterale in vena.
Il fatto che un errore venga definito impossibile a priori non evita che si possa ipotizzare e capire quali situazioni o meccanismi mentali lo possano evitare.

L'errore "comune a cui ti riferisci è forse quello del neonato, che speriamo non sia così comune dato che porta a morte quasi certa e forse è solo il più noto.

La conclusione dell'FDA a fine articolo non è di colpevolizzare i professionisti dato che è necessario essere consapevoli che possiamo sbagliare è un elemento della natura umana, ma che si può risolvere il problema creando dei raccordi incompatibili fra loro.

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Re: Esempi di errori di connessione fra luer lock

Messaggio da leggere da azbzzz »

Franco le risorse vanno indirizzate laddove il problema può' essere più' frequente. Anch' io ho visto fare l asa in vena dopo schiacciamento tra due cucchiai, un po' d' acqua, flambatura e aspirazione con siringa. No! Intanto buon senso solo tanto dopo, ma dopo tanto e tanti episodi si comincia a pensare del perché' dell' errore. L errore della terapia os fatta ev e' più' frequente di quanto si possa pensare e non porta sempre a morte. Un po' di risck management e qualcuno in consiglio di disciplina e l' errore si azzera. : Sig :
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andrea1983
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Re: Esempi di errori di connessione fra luer lock

Messaggio da leggere da andrea1983 »

Dai noi stanno arrivando deflussore per la nutrizione enterale con non si possono in nessunissimo modo connettere al luer dei CVC o CVP... vengono costruiti cosi dalla casa farmaceutica e prossimamente, finite le scorte in magazzino, pochissime dei vecchi deflussori non ce ne saranno più e dovremmo utilizzare unicamente quelli... un solo becco utilizzabile UNICAMENTE in enterale...
L'errore succede e penso anche spesso anche se non ce ne rendiamo conto...
Da noi è da far attenzione tra peridurale e vena...


Andrea
...non dimenticarsi mai di lavorare davanti a persone...che soffrono spesso...moto piu' di noi...siamo fortunati ricordiamocelo sempre...moltissimo...
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franco
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Re: Esempi di errori di connessione fra luer lock

Messaggio da leggere da franco »

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